無知からの脱出

2017年1月に高齢者における定義変更 一般的には、 ・65歳以上を高齢者 　65-74歳　前期高齢者 　75歳以上　後期高齢者 75歳以上を高齢者として、65-74歳は、準備段階として準高齢者とする。 高齢者高血圧は75歳以上を意識して作成されている ★高血圧の診断：図２ 起立性低血圧の診断 収縮期血圧20以上、拡張期10以上低下があれば診断 動脈硬化進展に伴い、圧受容器反射が低下することが多い。 食後1-2時間以内に血圧が低下することは多い、過小評価に注意。

在宅医療に関連する制度 ・医療保険制度 ・介護保険制度 ・福祉制度 訪問診療・往診は医療保険だけ 訪問看護ステーションは、医療保険、介護保険がある 地域包括ケアシステム ・30分以内の移動距離 ・2016年の改定で在宅医療専門診療所が可となった。 通所介護：ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽなどは、生活の場ではないので往診料等は算定できない 患者の保険を検討する際 ・年齢を考える 　40歳未満は介護保険不可 　40-64歳　介護保険２号被保険者 　65歳以上　１号被保険者 　医療保険の自己負担額を確認 ・主病名 　一般的な主病名と厚生労働大臣の定める室病、指定疾病、指定難病を記載 訪問看護 ・要介護認定があれば基本は介護保険だが 　厚生労働大臣が定める疾病や急性増悪の場合は医療保険の給付 ＜医療保険が適応になる３つの呪文＞ ・要介護認定なし ・厚生労働大臣が定める疾病等 ・急性増悪 医療保険の訪問看護は高い、、、 ・身体障害者手帳の交付 ・重度心身障害者医療費助成制度：重心医療 施設は 特定施設、グループホームなどの介護保険の居宅サービス事業所　か 住宅型の有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅　か で、介護保険の訪問看護を提供できるかが決まる 小児は、介護保険対象外なので ・厚生労働大臣が定める疾病等 ・厚生労働大臣が定める状態等 ・特別訪問看護指示期間内　なら色々可能になる →週４日以上訪問看護 　1日に複数回　訪問看護 　2か所以上の訪問看護ステーション 　長時間訪問看護が週1回 　複数名の訪問看護 ＜厚生労働大臣が定める疾病等＞ 無力なすもうをとって2回トロフィーがパーになり ・重症筋無力症 ・SMON ・進行性筋ジストロフィー、副腎白質ジストロフィー ・パーキンソン病 トリの頸髄を脱髄し、農園でとったライムをいれてプリンのレシピを考えたのに ・頸髄損傷 ・慢性炎症性脱髄性多発神経炎 ・亜急性硬化性全脳炎 ・ライソゾーム病 ・プリオン病 ・レスピレーター ハンストして、小脳が4回萎縮して、がーん、AIDSは多発性に効果なし ・ハンチントン病 ・脊髄小脳変性症 ・筋萎縮性側索硬化症、多系統委縮症、脊髄性筋委縮症、球脊髄性筋委縮症 ・末期

・中高生に広がるスマホ睡眠障害 　→ブルーライトが原因。就寝前に制限が必要 ・腎臓での尿酸再吸収障害による低尿酸血症　４０万人存在する 　運動後に急性腎障害が起こり得るが、その原因としても注目される 　UA2.0以下 　運動後急性腎障害、尿路結石症を合併しやすい 　近位尿細管の尿酸トランスポーター遺伝子変異が関与している 　尿酸による抗酸化作用が少ないため、腎血管収縮因子が活性化され、腎虚血になると推察されている。筋肉痛、腰痛、背部痛など。 ・新潟市民病院で３７歳の女性医師が自殺、過労死と認定された。 　同病院は長時間労働対策として外来機能の見直し：紹介患者以外はうけない。３次救急へのシフト、勤務体制の見直し、患者への院内周知を柱とした。 ＜認知症＞ 世界的に有病率は低下している。 病気や生活習慣病に対する教育が伸びたことがその原因と言われている。 以前から教育環境が認知症発症に関連する事は言われていた。 高い教育を受けると健康情報への関心や理解力が高まり、リスクを回避するようになる ★皆さんがやっている事は無駄ではないと説明しやすくなる。 糖尿病は明らかなリスク。機序は明確ではないが、糖尿病進行により糖毒性が蓄積すると神経細胞障害が生じやすくなるのは確認されている。 高血圧はｱﾙﾂﾊｲﾏｰには直接関連はなかったが、脳血管性にはあり。

アラフォーの肉体的、精神的、環境的な変化による問題 精神分析家　エリオットジャックが名づけた 離婚や転職をする人も多いが 乗り越えれば充実したキャリアをつめることもできると言われる

現在クラリスロマイシン少量長期内服をしている 耳鼻科の定期受診でも炎症は落ち着いているよう この3週間くらいは特に問題なく過ごせている 鼻洗浄は１日2回継続中 術後の影響で大変だったが、やっと落ち着いた、、、と言えればよいが

＜日集中医誌　2015;22:179-80より＞ ・2005年　英国National Patient Safety Agency(NPSA)が胃管の注意勧告を発表。 　2011年に改定版を発表している。 胃管の位置確認 ①吸引内容物のpH測定 ②X線検査 行ってはならない確認法として上腹部で空気の注入音を聴取する方法が挙げられている。 １、吸引内容物のpH測定について ・胃管を留置したのち、胃液が吸引されればX線撮影は省略できる ・ただし胃液である確認に、pH測定が必要になる。 ・pH測定はリトマス紙ではなく、pH試験紙でないといけない。 　pH　4未満：胃内に留置されている。栄養開始可。 　pH　4.0-5.5：気道内ではないが、食道かもしれない。 　pH　5.5以上：胃内ではない可能性があり、X線を行うべき。 ２、空気注入と上腹部の聴診 ・NPSAはこのテストは行うべきではないとしている。 ・聴診で聞こえても腹部食道の事はよく経験される。 ・Benyaらの報告：聴診できた100例中、19例は食道内、1例は胸腔内だった。 ・強く空気を入れることで消化管損傷、空気塞栓などの合併症の報告もある。 ＜一般社団法人　医療安全全国共同行動HPより＞ ・胃管位置確認は、2人で聴診しても誤挿入を防ぐことは困難 ・栄養剤開始前は、チューブのマーキングの位置と口腔内のチューブのたわみの確認で 　よいと思う。 ・制酸剤服用中の患者は、X線検査で確認が勧められる。 ・pH試験紙　市販されているものは 　①アズワン　PEHANON　ストラップ　pH試験紙　MN90416 　②アドバンテック　pH試験紙　(No.20)　5.0-8.0　ブックタイプ　200枚 　③メルク　pH試験紙ニュートラリット　9564-1M　ロールタイプ 　④日本ケミカル　尿pHテストU　100枚 　⑤テルモ　ウリエースPC　JA-I03P　100枚 　ロールタイプは経済的だが、判定範囲の幅が広いのが難点。 ＜日本静脈経腸栄養学会雑誌　30(2)：679-683：2015より＞ 胃管位置確認の方法 ・気泡音による確認 ・胃液のpH測定 ・X線撮影 ・CO2検出器 日本看護協会の提唱（2002年） ★栄養剤、内服薬投与前の毎回確認

抗生剤アモキシシリンを10日間内服後どうなるかなと思っていたが 早速、2日後から咽頭痛が出現。 明らかに右扁桃の症状。 朝から違和感があり、夜には唾を飲むと右耳にも軽い痛みが出るくらいに。 ただ発熱はなし。比較的症状は軽いので カロナールの内服で対症療法。 相変わらず右上顎洞の症状と思う、重さ、軽い痛みはあり。 鼻洗浄をしてもほとんど膿はでないが、たまにどろっと奥から塊がでてきて 楽になる。洗えていないのかな？ それが難治性の原因でもある？ 10日間の抗生剤後一旦落ち着いたとして クラリスロマイシン3か月内服をしてみることにした。 喉はまだ少し痛む。でも生活は普通にできるくらい。